孕婦尿路感染只知道青霉素和頭孢？主任解讀權(quán)威共識！

妊娠期尿路發(fā)生的一些解剖和生理變化可使妊娠患者易患尿路感染（UTI）。如黃體酮引起的輸尿管擴(kuò)張，加上妊娠子宮對輸尿管的機械壓迫，導(dǎo)致膀胱內(nèi)殘留容量增加和尿潴留，增加了細(xì)菌定植和上行感染的風(fēng)險。

(資料圖)

尿路感染（UTI）是較為常見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥之一，影響著約 8% 的妊娠。UTI 可根據(jù)感染部位分為下尿路（無癥狀菌尿或膀胱炎）或上尿路（腎盂腎炎）感染。2%～10% 的妊娠患者存在無癥狀菌尿（ASB）。多項研究表明，篩查和治療 ASB 可減少妊娠期腎盂腎炎的發(fā)生率。妊娠期急性膀胱炎和急性腎盂腎炎的發(fā)生率相似，為 1%～2%。腎盂腎炎最常見于妊娠中期，是妊娠期間住院治療最常見的內(nèi)科原因之一。

總的來說，大腸桿菌是孕婦尿液樣本中最常見的細(xì)菌病原體。UTI 與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生率增加。此外，腎盂腎炎的嚴(yán)重并發(fā)癥包括敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

為指導(dǎo)和規(guī)范孕婦 UTI 的篩查、診斷和治療，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于 2023 年 8 月發(fā)布了《孕婦尿路感染》的臨床實踐共識。

01

無癥狀菌尿（ASB）

01

診斷

建議：臨床醫(yī)生應(yīng)在妊娠早期產(chǎn)檢時通過尿液培養(yǎng)進(jìn)行 ASB 篩查。當(dāng)最初培養(yǎng)結(jié)果為陰性后，沒有足夠的證據(jù)推薦或反對在妊娠期間進(jìn)行重復(fù)篩查。

解讀：

1）篩查 ASB 已成為公認(rèn)的臨床實踐，以預(yù)防腎盂腎炎。

2）ASB 篩查應(yīng)在妊娠早期的產(chǎn)檢時進(jìn)行。

3）在每次產(chǎn)檢時使用常規(guī)尿試紙檢測感染并沒有益處，而且檢測 ASB 的靈敏度也不夠。推薦中段尿液培養(yǎng)篩查 ASB。

4）在最初的尿培養(yǎng)陰性后，可能不需要進(jìn)行額外的篩查，因為腎盂腎炎的殘留風(fēng)險很低。

02

治療

建議：對于菌落計數(shù) ≥ 100000 CFU/mL 的 ASB，臨床醫(yī)生應(yīng)開具 5～7 天的針對性抗菌藥物進(jìn)行治療。沒有足夠的證據(jù)支持或反對在 ASB 得到適當(dāng)?shù)闹委熀筮M(jìn)行重復(fù)篩查。

解讀：

1）當(dāng)菌落計數(shù) ≥ 100000 CFU/mL 時，無癥狀菌尿是有臨床意義的。

2）菌落計數(shù)低可能代表外陰或陰道的污染，不需要治療。

3）對于 ASB 和 UTI 中最常見的細(xì)菌，特別是大腸桿菌、變形桿菌和克雷伯氏菌，抗菌藥物已證明對其有效（表 1），治療應(yīng)采用 5～7 天的療程。

4）治療持續(xù)時間通常為 5～7 天，反映了大多數(shù) ASB 治療研究中選擇的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時間（表 1）。

5）一旦確認(rèn)菌尿應(yīng)開始治療，如果藥敏試驗表明分離的細(xì)菌對最初選擇的抗菌藥物治療不敏感，則應(yīng)更改治療方案。

表 1. 無癥狀菌尿和急性膀胱炎的抗菌藥物治療方案

*對于β-內(nèi)酰胺過敏且不適合其他種類抗菌藥物的患者，有必要進(jìn)一步調(diào)查過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度。對于過敏反應(yīng)風(fēng)險低的患者，可使用頭孢菌素治療；然而，過敏反應(yīng)高風(fēng)險的個體需要采用替代方案進(jìn)行治療。

02

急性膀胱炎

01

診斷

建議：對于有急性膀胱炎癥狀的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)通過尿液培養(yǎng)進(jìn)行評估。根據(jù)癥狀應(yīng)懷疑 UTI，尿檢陽性結(jié)果可能支持診斷，并通過尿培養(yǎng)顯示 ≥ 100000 CFU/mL 得到確診。

解讀：

1）急性膀胱炎與 ASB 的區(qū)別在于存在癥狀，包括排尿困難、血尿、尿頻和夜尿。

2）理想情況下，應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)以確認(rèn)診斷，并根據(jù)藥敏試驗調(diào)整治療用抗菌藥物。

02

治療

建議：臨床醫(yī)生應(yīng)開具 5～7 天的針對性抗菌藥物治療孕婦的急性膀胱炎。如果在獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前就開始了經(jīng)驗性治療，應(yīng)避免使用阿莫西林或氨芐西林方案，因為在大多數(shù)地區(qū)，大腸桿菌對這些抗菌藥物的耐藥率很高。

解讀：

1）一旦診斷為急性膀胱炎，孕婦應(yīng)開始 5～7 天的抗菌藥物治療。

2）當(dāng)出現(xiàn)排尿困難、血尿、尿頻、夜尿等癥狀，并伴有與尿路感染相符的尿液分析結(jié)果時，可開始經(jīng)驗性治療，以緩解癥狀。然后根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果對抗菌藥物治療進(jìn)行必要的修改，以進(jìn)行針對性治療。

表 2. 尿液分析結(jié)果預(yù)測培養(yǎng)陽性尿路感染的準(zhǔn)確性*

縮寫：PPV = 陽性預(yù)測值；NPV = 陰性預(yù)測值；NA = 不適用；WBC = 白細(xì)胞；HPF = 高倍鏡視野；RBC = 紅細(xì)胞。

* UTI 的 PPV 和 NPV 是一個范圍，因為它們會隨著所研究人群中 UTI 的患病率而變化。在 UTI 患病率較低的人群中，PPV 降低，而 NPV 增加。

3）關(guān)于妊娠期急性膀胱炎的最佳或首選方案的數(shù)據(jù)有限（表 1）。

4）沒有足夠的證據(jù)來指導(dǎo)妊娠期急性膀胱炎治療后的處理。臨床醫(yī)生可考慮在完成急性膀胱炎治療后 1～2 周重復(fù)尿培養(yǎng)，或僅在癥狀復(fù)發(fā)時進(jìn)行評估。

5）沒有足夠的證據(jù)來指導(dǎo)妊娠期尿路感染復(fù)發(fā)后的治療。在治療復(fù)發(fā)性急性感染后，臨床醫(yī)生可以考慮在妊娠剩余時間內(nèi)開始抗菌尿抑制治療，最好使用較低的單次每日劑量的抗菌藥物，因為分離出的細(xì)菌對抗菌藥物敏感。

6）如果開始預(yù)防，有兩種常見的策略可用：性交后或在懷孕剩余時間內(nèi)持續(xù)預(yù)防。

03

腎盂腎炎

01

診斷

建議：當(dāng)發(fā)熱 ＞ 38.0℃，尿液檢查提示 UTI 時，應(yīng)懷疑腎盂腎炎；當(dāng)伴有上泌尿生殖道感染的附加癥狀時，如側(cè)腹疼痛或肋脊角壓痛，則支持診斷。

解讀：

1）腎盂腎炎是一種腎臟感染，被認(rèn)為是由細(xì)菌從膀胱上升到上尿路引起的。

2）懷疑患有腎盂腎炎的孕婦應(yīng)行中段或?qū)驑?biāo)本采集，用于尿液分析、尿鏡檢和培養(yǎng)。該標(biāo)本應(yīng)在抗菌藥物開始使用前獲得，但在等待培養(yǎng)結(jié)果時不應(yīng)延遲治療。

02

治療

建議：妊娠期腎盂腎炎的初始治療應(yīng)住院進(jìn)行。經(jīng)驗性抗菌藥物治療應(yīng)該有足夠的腎組織滲透，并針對最可能的病原體。抗菌藥物治療應(yīng)根據(jù)尿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)繼續(xù)使用腸外抗菌藥物直至患者臨床好轉(zhuǎn)?；颊邞?yīng)完成總共 14 天的抗菌藥物治療。

解讀：

一般治療

1）腎盂腎炎是妊娠期住院最常見的原因之一。

2）未經(jīng)治療的腎盂腎炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)婦和產(chǎn)科并發(fā)癥，包括早產(chǎn)和分娩、敗血癥、感染性休克和 ARDS。

3）及時識別和診斷對于開始治療至關(guān)重要。

4）考慮到相關(guān)風(fēng)險，建議急性腎盂腎炎患者住院治療。

抗菌藥物治療

1）最初的治療包括補液和開始靜脈注射抗菌藥物。應(yīng)在等待尿培養(yǎng)結(jié)果時開始抗菌藥物治療，并在微生物學(xué)結(jié)果可用時進(jìn)行調(diào)整?？咕幬锏倪x擇需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃幟魯?shù)據(jù)和患者最近使用的抗菌藥物進(jìn)行個體化選擇。

2）研究已經(jīng)評估了各種抗菌方案治療腎盂腎炎的益處，并沒有發(fā)現(xiàn)任何一種治療方案更優(yōu)越（表 3）。

表 3. 治療腎盂腎炎的抗菌藥物方案

3）大多數(shù)患者（75%～95%）在開始靜脈注射抗菌藥物后 48～72 h 內(nèi)出現(xiàn)臨床改善（定義為無發(fā)熱超過 24 h 且癥狀改善）。

4）72 h 內(nèi)未出現(xiàn)臨床改善的患者應(yīng)進(jìn)一步評估，以排除細(xì)菌耐藥性，并進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除其他泌尿道病理?？咕啬退幮允侵委熓〉淖畛Ｒ娫?。

5）臨床改善后，患者應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)敏感性過渡到適當(dāng)?shù)目诜咕幬?，以完?14 天的療程。

后續(xù)治療

1）沒有足夠的證據(jù)來指導(dǎo)妊娠期腎盂腎炎治療后的處理。臨床醫(yī)生可能會考慮在剩余的妊娠期進(jìn)行抑制治療，以防復(fù)發(fā)性尿路感染。

2）高達(dá) 25% 的孕婦在分娩前發(fā)生復(fù)發(fā)性腎盂腎炎；然而，關(guān)于妊娠期腎盂腎炎治療后最有效的治療方法的數(shù)據(jù)有限。

少數(shù)研究支持腎盂腎炎治療后使用每日抑制治療以降低復(fù)發(fā)率，但由于樣本量小和數(shù)據(jù)陳舊，其普遍性受到限制。如果開始抑制，建議在妊娠剩余時間內(nèi)每天口服呋喃妥因 100 mg 或頭孢氨芐 250～500 mg，并持續(xù)到產(chǎn)后 4～6 周。

盡管如此，所選擇的抑制劑應(yīng)與診斷為腎盂腎炎的分離病原體的敏感性譜相匹配。此外，應(yīng)考慮在妊娠期間每月進(jìn)行常規(guī)尿培養(yǎng)以篩查復(fù)發(fā)。

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參考文獻(xiàn)

Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Obstet Gynecol,?2023,142(2):435-445.

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